Evaluation of the Patient with a Wound

 

یکی از مهم ترین وظایف  تیم درمانی، ارزیابی بیمار برای پاسخ به 2 سوال اساسی است :

چرا بیمار دچار زخم شده است و چرا این زخم درمان نمی شود؟

پاسخ صحیح به این پرسش ها نیازمند بررسی جامع و کامل سابقه بیمار، انجام آزمایش ها و معاینات تشخیصی و مشورت با متخصصان دیگر است. همچنین 4 سیستم پوست، قلبی-ریوی، عصبی-عضلانی واسکلتی-عضلانی  باید به طور خاص مورد ارزیابی قرار گیرد.

در این مقاله به آموزش اجمالی نحوه ارزیابی بیماران، مخصوصا بیماران دارای زخم، پرداخته میشود.

این مقاله ترجمه اختصاصی یک فصل از کتاب  Text and Atlas of Wound Diagnosis and Treatment است.

 

 در این مراحل بهتر است تمرکز پزشک بیشتر بر روی خود بیمار باشد و نه فقط بر روی زخم، این موجب می شود که پاسخ به 2 سوال مطرح شده  دقیق تر و جامع تر باشد و ممکن است حتی از بروز زخم های جدیدتر هم جلوگیری شود .

توجه و ارتباط موثر با بیمار باعث می شود که اولا بیمار به تیم درمانی اعتماد کند. اعتماد مهم ترین قدم برای تضمین پیگیری درمان ، مصرف دارو ها و انجام خود مراقبتی توسط بیمار است.

بررسی وضعیت سلامتی بیمار باعث می شود تا مشکلات درمان نشده به سرعت تشخیص داده شوند و این مسئله به درمان زخم بسیار کمک می کند و طول درمان و هزینه های بیمار به شدت کاهش می یابد.

بنابراین تمرکز این مقاله بر روی "بیمار" است و نه فقط "زخم بیمار"

 

باید توجه داشت که در موارد خاص، ممکن است بیمار در شرایط حاد و خطرناکی قرار داشته باشد. به همین علت لازم است تا پرستار یا کارشناس زخم، با مشاهده علایم زیر، بیمار را به بیمارستان یا پزشک متخصص ارجاع دهد.

Signs and Symptoms that Suggest a Patient Be Referred to a Primary Care Physician or an Emergency Care Facility

 

بررسی سابقه بیمار

 

در اکثر موارد معمولا قبل از آنکه زخم در بدن ایجاد شود و باعث اختلال در روند زندگی بیمار شود، سوالاتی وجود دارد که پزشک ، کارشناس زخم یا درمانگر با پرسیدن آنها از بیمار میتواند احتمال بروز زخم و آسیب را تا حدی پیشبینی کند و یا اینکه علت ترمیم نشدن زخم را بفهمد.

نحوه قرارگیری بیمار در تخت

لیست این سوالات پیشنهادی در جدول 1 فصل 3 کتاب آورده شده است که می تواند نقطه مناسبی برای شروع گفت و گو بین پزشک و بیمار باشد .  با ادامه پیدا کردن گفت و گو معمولا سوالات خاص تری از بیمار پرسیده می شود و کم کم یک تصویر کلی از وضعیت بیمار در ذهن پزشک شکل می گیرد.همچنین می توان نتایج آزمایش های انجام شده و معاینات بالینی برای تکمیل پرونده پزشکی بیمار استفاده کرد.

در این مرحله پزشک می تواند اطلاعات دریافت شده را تجزیه و تحلیل کرده و به پاسخ های احتمالی فکر کند.

 

 

نحوه ارزیابی زخم

 

اولین قدم برای ارزیابی صحیح زخم ، استفاده از نور مناسب و قرار گرفتن بیمار در پوزیشن صحیح است .

در مورد استفاده از اهمیت نور مناسب مطالب بسیار زیادی میتوان ذکر کرد اما به طور خلاصه باید به نکات زیر توجه شود :

 

ممکن است در فرایند درمان یا ارزیابی زخم از روش ها و درمان های مختلفی ، مثلا تعویض پانسمان، دبریدمان ، شستشو، بخیه زدن ، قرار دادن درمان های موضعی و... انجام شود. معمولا این موارد زمان زیادی به طول می انجامد و انرژی زیادی از پزشک یا کارشناس زخم گرفته می شود.

یکی از مهم ترین وظایف چراغ ، فراهم کردن یک نور با شدت ، رنگ و دمای مناسب است که اولا باعث خستگی چشم پزشک نشود ، دوما گرمای زیادی تولید نکند و گرمای تولید شده به نحو احسن مدیریت شده و از محل درمان دور شود ، مانع گردش هوا نشود  ، در مواقع لزوم نور در یک محل متمرکز شده و یا در یک سطح وسیع تر پخش شود.

 

نکته مهم دیگر تابیدن نور با دما و روشنایی مناسب به محل مورد نظر پزشک است . در بیشتر بیماران جزئیات زیادی وجود دارد که در نگاه اول مشخص نمی شود و برای دیدن آن ها نیاز به دقت زیاد و روشنایی کافی است ، اما از طرفی اگر شدت نور از یک حد بیشتر شود ، باعث غیرقابل دیدن شدن جزئیات دیگر زخم می شود .

دمای نور در تشخیص صحیح بسیار اهمیت دارد . گاهی اوقات پزشک با استفاده از اطلاعات بصری مانند رنگ بافت می تواند وضعیت زخم را ارزیابی کند. نور های بسیار سرد و بسیار گرم باعث می شود رنگ بافت از آنچه واقعا است ، متفاوت دیده شود و در نهایت باعث تشخیص اشتباه توسط پزشک می شود.

نکته دیگر آنکه وضعیت قرار گیری بیمار بسیار مهم است . بیمار باید به گونه ای بر روی تخت قرار بگیرد که زخم و محیط اطراف آن به طور کامل برای پزشک قابل  دیدن باشد .

همانطور که ذکر شد ممکن است فرایند درمان تا بسیار طولانی شود و ممکن است وضعیتی که از نظر پزشک ایده آل باشد، از نظر بیمار راحت نباشد ، پس باید از تشک ها ، فوم ها و مهار های مناسب برای کاهش فشار بر روی بیمار و فراهم کردن حداکثر راحتی برای بیمار استفاده کرد. معمولا سر ، گردن ، دست ها و پاها از اهمیت بیشتری برخوردار هستند و باید به آنها بیشتر توجه شود .

اغلب برای ارزیابی بهتر زخم ، قبل از انجام هر گونه درمان ، زخم را با آب مقطر و یا سرم نمکی ( محلول سالین ) شستشو می دهند  . موقعیت بیمار باید به گونه  ای انتخاب شود که این مایعات و ترشحات ، نقاط دیگر را آلوده نکرده و به سرعت قابل جمع آوری باشد .

به دلایل مختلف توصیه می شود برای شستشو زخم از موارد زیر استفاده نشود :

 

هیدروژن پراکسید یا آب اکسیژنه (H2O2) 

 

اگرچه هیدروژن پراکسید رقیق شده برای پاکسازی بقایای ذرات دبرید شده و لخته های خونی خشک شده مناسب است ، اما استفاده از محلول رقیق نشده باعث ایجاد آسیب به بافت گرانوله ، پوست و اطراف زخم می شود .

 

صابون های یونی و شوینده ها 

 

این پاک کننده ها ، مثلا pHisohex ، می تواند باعث تحریک بافت و افزایش احتمال عفونت در بستر زخم شود .

 

محلول ید 1 درصد 

 

معمولا ید باعث کاهش ترمیم بافت می شود و شواهدی مبنی بر بیشتر بودن اثر این ماده نسبت به محلول سالین در جلوگیری از عفونت وجود ندارد ( برای زخم های تازه و تروماتیک) .

پس از شستشو ، زخم باید از نظر موقعیت قرار گیری ، اندازه ، رنگ ، بافت اطراف ، میزان ترشح ، نوع بافت ، بو و درد مورد ارزیابی قرار گیرد .

بعضی روش ها و وسایل برای ارزیابی زخم ، سرعت ترمیم و اندازه گیری ریسک بروز عفونت وجود دارد  که می تواند به پزشکان کمک کند.

 

 

اهمیت محل قرارگیری زخم

 

محل زخم یکی از مهم ترین مواردی است که می تواند به تشخیص علت بروز زخم کمک کند . به طور کلی زخم ها به 4 دسته وریدی ، شریانی ، فشاری و نوروپاتیک تقسیم می شوند.

اهمیت محل قرارگیری زخم 

Location of wound on dorsal foot

Location of wound on lower extremity

Location of wound on sacrum

 

Location of wound on the hand

 

بررسی ابعاد زخم

 

اندازه زخم یکی از مهم ترین نکاتی است که برای ارزیابی میزان وخامل زخم ، سرعت ترمیم ، تشخیص اتفاقاتی نظیر توقف زخم و پیش بینی روند ترمیم زخم... استفاده می شود .

برای مثال زخم پای دیابتی که در مدت 4 تا 6 هفته اول به سرعت کوچک می شود ، احتمال بیشتری وجود دارد که در آینده به طور کامل بسته شود.

اندازه گیری ابعاد زخم می تواند بینش کاملی در مورد اثربخشی درمان انجام شده به پزشک بدهد تا در صورت نیاز روش درمان عوض شود و یا اینکه با روال سابق ادامه پیدا کند.

 

Perpendicular method

 

برای اندازه گیری زخم روش های مختلفی وجود دارد، مثلا در روش Perpendicular که طول و عرض زخم را در بزرگترین حالت ممکن اندازه گیری می شود. واحد اندازه گیری یا باید سانتی متر باشد و یا میلی متر. با ضرب کردن طول و عرض زخم که در مرحله قبل اندازه گیری شده است میتوان مساحت زخم را به طور حدودی به دست آورد .

با اندازه گیری و یادداشت کردن این اعداد میتوان روند ترمیم زخم را به خوبی دنبال کرد. نکته مهم این است که نتایج این روش اندازه گیری برای زخم های کوچکتر از 4 سانتی متر مربع ، قابل اعتماد تر است.

 

Tracing a wound

 

روش دیگر اندازه گیری زخم ، متد ساعت است که روش انجام آن به طور کامل در کتاب توضیح داده شده است.

یکی از ساده ترین و قابل اعتماد ترین روش ها برای ثبت روند بهبود زخم ، گرفتن عکس است . از مزایای این روش میتوان به در دسترس بودن دوربین دیجیتال و آسان بودن تحلیل اطلاعات توسط پزشک است .

 

Clock method for location of sinus or undermining

 

اما باید توجه کرد که عکس از رزولوشن کافی برخوردار باشد و در عکس در شرایط نوری مناسب گرفته شده باشد. برای افزایش دقت تحلیل ها بهتر است تمامی عکس ها در شرایط و زاویه یکسان با یکدیگر گرفته شده باشند.

 

تشخیص انواع بافت

 

شناسایی صحیح نوع بافت بستر زخم یکی از مهم ترین مهارت هایی است که کارشناس زخم باید به آن مسلط باشد . این مهارت هم برای انتخاب پلن درمانی مناسب و هم برای انتخاب پانسمان صحیح بسیار مهم است.

اگر در هنگام انجام درمان، پزشک با یک بافت غیرعادی مواجه شود که نمیتواند نوع آن را به خوبی تشخیص دهد ، باید بلافاصله درمان متوقف شده و از بافت نمونه برداری شود تا به کمک انجام آزمایش های مناسب، نوع بافت تعیین شود .

در هنگام ایجاد جراحت و در زمانی که زخم مراحل مختلف درمان را طی میکند ، ممکن است بافت های سالم و غیر سالم ، دیده شوند که در زیر به چند مورد از آنها اشاره می کنیم :

 

سینوس Sinus

Sinus

 

Tunneling

 

Tunneling

 

اسکار Eschar

 

یک بافت غیرزنده یا نکروتیک است که تمام یا بخشی از پایه زخم را می پوشاند. ممکن است از سلول های مرده یا سلول های زیرجلدی تشکیل شده باشد و به رنگ های مختلف مانند قهوه ای، سیاه، خاکستری، زرد قابل مشاهده باشد. اسکار با چیزی که به آن scab "دلمه"، "لخته" یا "پوسته زخم" که از خشک شدن خون و سرم روی زخم تازه ایجاد می شود، متفاوت است.

 

اسکار Eschar

 

Slough

یک بافت غیرزنده است که معمولا در زیر اسکار تشکیل می شود و نتیجه فرایند اتولیتیک برای فاگوسیتوز phagocytose سلول های مرده است. این ماده معمولا زرد رنگ است و بافت خاصی ندارد. گرفتن و جدا کردن آن با فورسپس forceps مشکل است ، برخلاف بافت پیوندی زردرنگ که بافت ها را بهم پیوند میدهد و گاهی در زیر اسکار، یافت می شود.

 

اسلاف Slough

 

بافت گرانوله Granulation tissue

 

نشان دهنده قراگرفتن زخم در فاز تکثیر بهبودی proliferative healing phase است و از ماتریکس خارج سلولی و مویرگ تشکیل شده است. بافت گرانوله توسط بدن برای پرکردن زخم ساخته میشود. توجه کنید که همه ی بافت های قرمز رنگ، بافت گرانوله نیستند و مثلا عضله یا بعضی از بافت های دیگر که گاهی بلافاصله پس از جراحی، دیده می شوند، بافت گرانوله نیستند. به همین دلیل شناسایی بافت های مختلف صرفا براساس رنگ آنها، ممکن است باعث اشتباه شود.

 

بافت گرانوله Granulation tissue

 

 

عضله Muscle

 

روش شناسایی آن بر اساس محل قرارگیری ، بافت مخطط و توانایی انقباض ارادی آن شناسایی می شود. علاوه بر آن، عضله سالم در صورت ایجاد برش، خونریزی می کند و در صورت تحریک باعث ایجاد درد و ناراحتی در بیمار می شود. از طرفی، عضله غیرسالم خاکستری یا قهوه ای است، خونریزی نمیکند و بیمار نمیتواند آن را منقبش کند. همچنین در صورت ایجاد زخم و یا تحریک آن، هیچگونه حس درد و ناراحتی ایجاد نمی کند.

 

عضله Muscle

 

استخوان Bone

با توجه به محل قرارگیری آن قابل شناسایی است. بافت سفت آن در هنگام کاوش با ابزار های فلزی، حس می شود. در حالت نرمال، ب رنگ خاکستری مشاهده می شود و در صورت اینکه نکروز شده باشد، سیاه می شود. معمولا استخوان با یک پوشش به نام periosteum پوشیده شده است که یک پوشش دو لایه است که از کلاژن collagen و فیبروبلاست fibroblasts تشکیل شده است که در تغذیه سلول های استخوان و ترمیم آن نقش دارد.

 

استخوان Bone

 

چربی Adipose Fat

اگر زنده باشد به شکل یک بافت دایره ای شکل براق دیده می شود و اگر زنده نباشد، چین خورده و زرد رنگ است. به دلیل آنکه بافت چربی عروق خونی کمی دارد، خونرسانی آن بسیار ضعیف است و به همین دلیل مستعد بروز عفونت و یا نکروز است و در صورت ایجاد آسیب، فرایند گرانوله شدن و تشکیل رگ جدید در آن بسیار کند خواهد بود.

این میتواند باعث بروز مشکل جدی در بیماران چاق باشد که در ناحیه شکم دارای زخم هستند.

 

چربی Adipose Fat

 

اشیا خارجی Foreign objects

گاهی در بستر زخم اشیائی مانند بخیه، منگنه، بقایای پانسمان، گاز، پنبه، نخ و پارچه، شیشه ، دانه های شن و گرد و خاک و... مشاهده می شود. در صورتی که این مواد در زخم باقی بمانند، ممکن است پوست بر روی آن رشد کند، granuloma ایجاد شده و بدن سعی میکند با افزایش تولید اگزودا، این مواد خارجی را از بین ببرد. همچنین این مواد احتمال ایجاد عفونت در زخم را بیشتر میکنند. بهترین راه حل برای برطرف کردن مشکل، خارج کردن شی و تمیزکردن زخم است.

 

اشیا خارجی Foreign objects

 

ترشحات زخم ( اگزودا) Drainage

Serous drainage

ترشحات زخم اطلاعات بسیار مفیدی در مورد وضعیت زخم به ما می دهد. ترشحات زخم باید از نظر حجم، رنگ، بو مورد بررسی قرار بگیردو همچنین وجود مقدار مناسبی از ترشحات برای درمان زخم، ضروری است و اگر زخم خیلی خشک باشد ممکن است در روند درمان ، مشکل به وجود آید.

برای کسب اطلاعات کامل تر در مورد ترشحات زخم، مقاله زیر را مطالعه فرمایید:

 

اگزودا یا ترشحات زخم چیست|انواع ترشحات غیرعادی و غیرطبیعی زخم|مدیریت و درمان آب زخم|مایع زردرنگ و چسبناک روی زخم

 

پوست اطراف زخم Periwound

 

بررسی دقیق پوست اطراف زخم به ما اطلاعات بسیار خوبی در مورد علت ایجاد زخم، وضعیت بافت های اطراف و نحوه خونرسانی آن ناحیه به ما میدهد. ویژگی های شاخص مانند رنگ، دما و بافت باید با یک نقطه مشابه در بدن که آسیب ندیده است، مقایسه شود و تغییرات آن مورد مطالعه قرار بگیرد.

رنگ و بافت به وسیله چشم قابل مشاهده است و در عکس های زیر نشان داده شده است. دمای آن ناحیه به وسیل دست درمانگر قابل احساس است، البته میتوان از ابزار های کمکی مانند ترمومتر نواری، ترموگرافی و یا دماسنج های لیزری قابل اندازه گیری است.  معمولا 4 درجه افزایش دما در محل زخم نشان دهنده وجود یک مشکل مانند التهاب، عفونت و یا مشکلات دیگر است.

همچنین کاهش دما نشان دهنده عدم خونرسانی کافی ، گرفتگی عروق،  کاهش فشار خون و یا سرمازدگی است که در همه ی این موارد باید هرچه سریع تر علت بروز مشکل پیدا شود.

 

Erythema

به معنای قرمز شدن غیرطبیعی پوست است و به 2 دسته blanchable ( با فشار دادن، سفید می شود) و non-blanchable تقسیم می شود.

دلایل بروز آن شامل التهاب، عفونت، زخم فشاری نوع اول، واکنش آلرژیک ، آفتاب سوختگی یا گرمازدگی و دلایل دیگر است. 

 

 

Cyanosis

تغییر رنگ بافت به آبی تا بنفش به دلیل نرسیدن خون کافی به بافت، Cyanosis نامیده می شود. در ابتدا به آن dusky میگویند و نتیجه بروز یک مشکل جدی در خونرسانی به بافت، امبولی emboli یا Raynaud’s syndrome است. این اتفاق معمولا در نقاط انتهایی بدن ایجاد می شود و باید هرچه سریع تر برطرف شود.

Cyanosis

 

Dark red discoloration

تغییر رنگ های ناگهانی معمولا نتیجه خونریزی های مویرگی است که در بافت های عمیق، به دلیل وارد آمدن فشار بیش از حد به آن ناحیه، اتفاق می افتاد. گاهی این اتفاق از نشانه های اولیه زخم فشاری (زخم بستر) و یا زخم دیابتی است.

Dark red discoloration

 

Hemosiderous staining

تغییر رنگ نقاطی از پوست به قهوه ای-بنفش معمولا در بیماران با نارسایی های وریدی مزمن مشاهده می شود. سلول های گیرافتاده در بین دیگر سلول ها، پس از مدتی میمیرند و بدن این مواد باقی مانده را lyse میکند .

Hemosiderous staining

 

انواع دیگری از تغییر رنگ، شکل و بافت در نقاط مختلف بدن ممکن است به وجود آید که شما می توانید با مراجعه به مرجع معرفی شده در انتهای مقاله، به طور کامل با آن آشنا شوید.

 

ورم (ادم Edema)

ورم نتیجه تجمع غیرعادی آب یا مایعات در زیر پوست یا میان بافت ها است. در صورت مشاهده ورم لازم است تا پزشک با بررسی سوابق پزشکی بیمار، داروهای درحال مصرف و ارزیابی برنامه روزانه بیمار، هرچه سریع تر علت به وجود آمدن ورم را تشخیص دهد.

برای مطالعه بیشتر در مورد ورم، به مقاله زیر مراجعه فرمایید:

ورم یا ادم چیست؟درمان ورم دست و پا

 

Edema due to chronic venous insufficiency

Edema due to trauma

Edema due to obstruction

 

بررسی لبه زخم Wound Edges

بررسی لبه زخم میتواند اطلاعات بسیار ارزشمندی در مورد وضعیت زخم، بافت های داخلی و نحوه پاسخ بدن به درمان به ما بدهد. در زیر تصاویر مختلفی از انواع لبه های قابل مشاهده در زخم برای شما آورده شده است.

 

 

اهمیت بوی زخم Wound Odor

تقریبا پس از برداشتن پانسمان از روی زخم، یک بوی خاص حس می شود. این بو احتمالا به دلیل واکنش های بین پانسمان، زخم و اگزودا است. اما در بعضی موارد این بو حتی پس از شستشو و پاکسازی زخم، وجود خواهد داشت. در این صورت لازم است تا بررسی های بیشتری در مورد علت وجود بو ، انجام شود.

 

منبع:

Text and Atlas of Wound Diagnosis and Treatment - Evaluation of the Patient with a Wound